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Reporte en Línea
1- Datos de la persona que reporta el evento
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2- Datos del paciente
Nombre y Apellido (iniciales)
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Femenino
Otro
Fecha de Nacimiento
Edad
Peso
Estatura (cm)
3- Medicamento sospechoso del evento adverso
Nombre del medicamento / Presentación
Dosis
Vía de administración
Número de lote
Fabricante
Fecha de vencimiento
4- Descripción detallada del evento adverso ocurrido
Por favor incluir toda la información detallada sobre el evento: fecha de inicio, si tomó otro medicamento o afines para recuperarse, fecha de culminación, y toda información adicional que pueda describir sobre el evento.
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